Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care.

OBJECTIF: Transport des patients gravement malades de l'hôpital présente des risques importants. Nous avons cherché à identifier les causes, les effets et les facteurs contributifs associés aux transports intra-hospitalier. SCHÉMA: Revue cas transversale. CONTEXTE: Les rapports d'incidents soumis à l'Étude de suivi des incidents australien en soins intensifs (AIMS-ICU). MESURE ET PRINCIPAUX RÉSULTATS: Entre 1993 et ​​1999, 176 rapports ont été soumis décrivant 191 incidents. Soixante-cinq rapports (39%) ont identifié des problèmes d'équipement, concernant pour l'essentiel sur batterie / alimentation ventilateur de transport d'approvisionnement, et la fonction de contrôle, l'accès aux ascenseurs des patients et du matériel d'intubation. Cent seize rapports (61%) ont identifié les problèmes de gestion des patients / personnel, y compris le manque de communication, la surveillance insuffisante, erronée mettre en place des équipements, assistance respiratoire mauvaise posture et un mauvais positionnement des patients. Graves effets indésirables sont survenus dans 55 rapports (31%), y compris dérangement physiologique importante (15%), le patient / parent insatisfaction (7%), une hospitalisation prolongée (4%), les blessures physiques / psychologiques (3%) et de décès (2% ). De 900 facteurs identifiés, 46% étaient basé sur le système et 54% humaine basée. Les problèmes de communication, protocoles inadéquats, in-servicing/training et le matériel étaient importants liés à l'équipement des incidents. Les erreurs de la reconnaissance du problème et de jugement, non-respect des protocoles, l'insuffisance de préparation du patient, la hâte et l'inattention sont communs liés à la gestion des incidents. Contrôlez ensuite le patient et l'équipement, l'assistance qualifiée et l'expérience antérieure sont des facteurs importants qui limitent mal. CONCLUSIONS: le transport intra-hospitalier représente un risque important pour les patients de réanimation. La disposition adéquate du personnel hautement qualifié, matériels spécialement conçus et bien entretenus, ainsi que la surveillance continue sont indispensables pour éviter / limiter ces incidents. Les associations professionnelles et les unités locales devraient adopter des lignes directrices / protocoles pour le transport intra-hospitalier. Suivi des incidents devrait contribuer à l'amélioration continue de la sécurité des patients.