Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

OBJECTIFS: anticoagulation orale avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) a longtemps été le traitement standard d'or pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (AF). Limitations dans le suivi et le respect des AVK ont alimenté le développement de nouvelles stratégies antithrombotiques, des dispositifs et des anticoagulants oraux, y compris les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale et les inhibiteurs du facteur Xa. Cet avis met à jour les commentaires précédents, en particulier à l'égard de ces options de traitement les plus récents et les outils de stratification du risque optimale pour la course et la prévision des saignements. SOURCES DE DONNÉES: Nous avons cherché PubMed (®), Embase (®), et la base de données Cochrane des examens systématiques pour des études comparatives de langue anglaise pertinents publiés à partir du 1er Janvier 2000, au 14 Août, de 2012. REVUE DE METHODES: Deux enquêteurs sélectionnés chaque article abstrait et texte intégral pour l'inclusion, les données abstraites, la qualité nominale et l'applicabilité, et classés preuves. Lorsque cela est possible, les modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour calculer les estimations sommaires des effets. RÉSULTATS: Notre examen inclus 122 articles (92 études uniques), comprenant 37 études pertinentes pour la prédiction du risque thromboembolique, 17 pertinente pour prédire le risque de saignement, 43 intérêt pour les interventions pour la prévention des événements thromboemboliques, 13 pertinentes pour les stratégies d'anticoagulation chez les patients subissant des procédures invasives, et pas d'études pertinentes à des stratégies pour la commutation entre la warfarine et de nouveaux anticoagulants oraux ou à la prévention des accidents vasculaires cérébraux après un événement hémorragique. À travers les questions clés portant sur la prévision de l'AVC et le risque de saignement, la preuve a été limitée par la variabilité dans les rapports et dans le traitement sous-jacent de la FA. Les données suggèrent que le CHADS2 continue (insuffisance cardiaque congestive, l'hypertension, l'âge ≥75, diabète sucré, accident vasculaire cérébral avant / accident ischémique transitoire [2 points]) et continue CHA2DS2-VASc (insuffisance cardiaque congestive / ventriculaire gauche fraction d'éjection ≤40%, Hypertension , Âge ≥75 [2 points], le diabète sucré, accident vasculaire cérébral avant / ischémique transitoire / thromboembolie [2 points], les maladies vasculaires, l'âge 65-74, Sex catégorie féminine) marque ont la plus grande discrimination pour le risque d'AVC (c statistique 0,71 [intervalle de confiance (IC), 0,66 à 0,75 95%], et c-statistique 0,70 [IC 95% 0,66 à 0,75], respectivement, une faible force de la preuve pour les deux scores) et que la HAS-BLED (Hypertension, rénale anormale / la fonction hépatique, des maladies, Bleeding l'histoire ou la prédisposition, le rapport normalisé international labile, âgées [> 65 ans], drogues / alcool concomitantly) le score a la plus grande discrimination pour le risque de saignement (intensité modérée de la preuve). Preuve d'évaluation des interventions pour la prévention des AVC a été limité par le petit nombre d'études pour des comparaisons précises et l'absence de comparaisons directes des nouveaux anticoagulants, bien que beaucoup inclus des études étaient de bonne qualité des essais contrôlés randomisés portant sur plus de 5000 patients. Nous avons constaté que un inhibiteur du facteur IIa (dabigatran 150 mg) a été supérieur à la warfarine pour réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (y compris hémorragique) ou d'embolie systémique (risque relatif [RR] 0,66; IC à 95% de 0,53 à 0,82), sans différence significative dans l'apparition de saignements majeurs (RR 0,93; IC à 95% 0,81 à 1,07) (résistance élevée de la preuve pour les résultats). L'inhibiteur rivaroxaban Xa était non inférieur à la warfarine dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique (force modérée de la preuve), avec des taux similaires de saignement et de la mort (de haute résistance de la preuve) majeur. L'inhibiteur apixaban Xa était supérieur à la warfarine dans la réduction de l'incidence des AVC ou d'embolie systémique (risque relatif [RR] 0,79; IC à 95% 0,66 à 0,95; une résistance élevée de la preuve); saignements majeurs (HR 0,69; IC à 95% 0,60 à 0,80; une résistance élevée de la preuve); et la mortalité toutes causes confondues (HR 0,89; IC à 95% 0,80 à 0,998, la force modérée de la preuve). L'apixaban était également supérieure à l'aspirine dans la réduction de l'incidence des AVC ou d'embolie systémique (HR 0,45; IC à 95% 0,32 à 0,62), avec des événements similaires hémorragiques, y compris des saignements majeurs (HR 1,13; IC à 95% 0,74 à 1,75), chez les patients qui ne sont pas appropriés pour l'anticoagulation orale (haute résistance de la preuve pour les résultats). Cependant, aucune étude directement comparé les nouvelles thérapies. Preuve pour les patients subissant des procédures invasives, la commutation entre les thérapies anticoagulantes, et le démarrage ou le redémarrage de traitement anticoagulant après événements hémorragiques majeurs précédents était insuffisante. CONCLUSIONS: Dans l'ensemble, nous avons constaté que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASC ont la meilleure capacité de discrimination pour des événements d'AVC chez les patients atteints de FA parmi les scores de risque que nous avons examinés, alors que la HAS-BLED fournit la meilleure discrimination du risque de saignement. Les outils d'imagerie nécessitent une preuve supplémentaire en ce qui concerne leur utilisation appropriée dans la prise de décision clinique. L'amélioration de la preuve de l'utilisation de ces résultats chez les patients sous traitement est également nécessaire. Anticoagulants récents montrent la promesse précoce de réduire la course et les événements de saignement par rapport à la warfarine, et apixaban montre innocuité et l'efficacité chez les patients qui ne sont pas candidats à la warfarine. Toutefois, d'autres études sont nécessaires pour les scénarios cliniques clés impliquant l'utilisation et les procédures anticoagulation, de commutation ou de pontage des thérapies, et quand commencer anticoagulation après un événement hémorragique.