Les agonistes partiels des récepteurs de la nicotine pour le sevrage tabagique

CONTEXTE: Les agonistes partiels des récepteurs de la nicotine peuvent aider à arrêter de fumer à la fois par le maintien de taux modérés de dopamine pour lutter contre les symptômes de sevrage (action agoniste) et par la réduction du plaisir de fumer (action antagoniste). OBJECTIFS: Examiner l'efficacité des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine (cytisine et varénicline notamment) pour le sevrage tabagique. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le tabagisme pour trouver des essais, en utilisant les termes « cytisine » ou « Tabex », « dianicline », « varénicline » ou « agoniste partiel des récepteurs de la nicotine ») dans le titre ou le résumé ou comme mots-clés. Ce registre est élaboré à partir de recherches dans MEDLINE, EMBASE et PsycINFO, en utilisant les termes MeSH et du texte libre pour identifier des essais contrôlés portant sur des interventions de sevrage tabagique et de prévention du tabagisme. Nous avons contacté les auteurs des rapports d'essais pour obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. La dernière mise à jour du registre spécialisé a été effectuée en mai 2015, mais nous avons inclus quelques essais majeurs publiés après cette date. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais cliniques en ligne. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparaient le traitement médicamenteux avec un placebo. Nous avons également inclus des comparaisons avec le bupropion et les patchs à la nicotine lorsqu'elles étaient disponibles. Nous avons exclu les essais qui ne rendaient pas compte d'une période de suivi minimale de six mois à compter du début du traitement. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons extrait les données sur le type de participants, la dose et la durée de traitement, les mesures de résultat, la procédure de randomisation, l'assignation secrète et l'exhaustivité du suivi.Le principal critère d'évaluation mesuré était l'abstinence tabagique après la période de suivi la plus longue. Nous avons utilisé la définition la plus rigoureuse de l'abstinence et avons privilégié les taux validés par des analyses biochimiques lorsqu'ils étaient disponibles. Lorsque cela était approprié, nous avons combiné les risques relatifs (RR) en utilisant le modèle à effets fixes de Mantel-Haenszel. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Deux essais sur la cytisine (937 participants) ont trouvé que les participants prenant de la cytisine étaient plus nombreux à avoir arrêté de fumer au terme de la période de suivi la plus longue que les sujets du groupe témoin, avec un risque relatif (RR) groupé de 3,98 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 2,01 à 7,87 ; données de mauvaise qualité). Un essai récent comparant la cytisine avec une TSN chez 1310 personnes a constaté un bénéfice avec la cytisine à six mois (RR 1,43, IC à 95 % de 1,13 à 1,80).Un essai sur la dianicline (602 participants) n'a pas permis de trouver des données probantes de son efficacité (RR 1,20, IC à 95 % de 0,82 à 1,75). Le développement de ce médicament a été interrompu.Nous avons identifié 39 essais testant la varénicline, dont 27 ont été inclus dans l'analyse primaire (comparaison de la varénicline et d'un placebo). Cinq de ces essais incluaient également une branche de traitement avec le bupropion. Huit essais comparaient la varénicline avec une thérapie de substitution nicotinique (TSN). Neuf études testaient différentes doses de varénicline et 13 son utilisation dans différents sous-groupes spécifiques de patients. Les études incluses portaient sur 25 290 participants, dont 11 801 ont utilisé de la varénicline.Le RR combiné pour l'abstinence continue ou prolongée après six mois ou plus était de 2,24 pour la varénicline à la dose standard par rapport à un placebo (IC à 95 % de 2,06 à 2,43 ; 27 essais, 12 625 participants ; données de bonne qualité). La varénicline à une dose inférieure ou variable s’avère également efficace, avec un RR de 2,08 (IC à 95 % de 1,56 à 2,78 ; 4 essais, 1266 patients). Le RR combiné pour la varénicline par rapport au bupropion à six mois était de 1,39 (IC à 95 % de 1,25 à 1,54 ; 5 essais, 5877 participants ; données de bonne qualité). Le RR pour la varénicline par rapport à la TSN pour l'abstinence à 24 semaines était de 1,25 (IC à 95 % de 1,14 à 1,37 ; 8 essais, 6264 participants ; données de qualité moyenne). Quatre essais qui avaient testé l'utilisation de la varénicline au-delà de la durée de traitement standard de 12 semaines ont trouvé qu’elle était bien tolérée au long cours. Le nombre de sujets à traiter avec la varénicline pour un résultat bénéfique supplémentaire, sur la base du taux de contrôle moyen pondéré, est de 11 (IC à 95 % de 9 à 13). Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de la varénicline étaient des nausées, le plus souvent légères à modérées et disparaissant au bout d’un certain temps. Notre analyse des événements indésirables graves signalés pendant ou après le traitement actif suggère qu'il peut y avoir une augmentation de 25 % du risque d'événements indésirables graves chez les personnes prenant de la varénicline (RR 1,25 ; IC à 95 % de 1,04 à 1,49 ; 29 essais, 15 370 participants ; données de bonne qualité). Ces événements incluent des comorbidités telles que des infections, des cancers et des blessures, que les investigateurs jugent pour la plupart comme n’ayant pas de lien avec les traitements. Il existe également des indices d'un plus grand nombre de sujets perdus de vue dans les groupes témoins que dans les groupes d'intervention, ce qui peut entraîner une sous-évaluation du taux réel d'événements indésirables graves parmi les témoins. Les inquiétudes initiales concernant une éventuelle association entre la varénicline et la dépression, l'agitation ou les comportements et idées suicidaires ont motivé l'ajout d'un avertissement encadré sur les emballages en 2008. Toutefois, les études de cohorte observationnelles et les méta-analyses n'ont pas confirmé ces craintes et les résultats de l'étude EAGLES ne concordent pas avec un lien de causalité entre la varénicline et des troubles neuropsychiatriques, notamment des idées et comportements suicidaires. Les données ne sont toutefois pas concluantes pour les sujets souffrant ou ayant souffert de troubles psychiatriques. On a pu craindre également que la varénicline augmente légèrement les événements cardio-vasculaires chez les personnes à risque déjà accru de ces maladies. Les données actuelles ne confirment ni n'infirment cette association, mais nous attendons les résultats de l'étude CATS qui devrait répondre à cette question. CONCLUSIONS DES AUTEURS: La cytisine augmente les chances de succès du sevrage, bien que le taux de sevrage absolu soit modeste dans deux essais récents. La varénicline à dose standard multiplie par deux ou trois les chances de succès à long terme par rapport aux tentatives de sevrage sans assistance pharmacologique. Des doses inférieures ont aussi été bénéfiques, tout en réduisant l'incidence des événements indésirables. Le nombre de participants qui sont parvenus à arrêter de fumer avec la varénicline était plus élevé qu'avec le bupropion ou avec une TSN. Des données probantes limitées suggèrent que la varénicline pourrait avoir un rôle à jouer dans la prévention des rechutes. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de la varénicline sont les nausées, qui restent le plus souvent légères à modérées et s’estompent avec le temps. Les premiers rapports de possibles liens avec des idées et comportements suicidaires n'ont pas été confirmés par les recherches récentes.Des essais futurs de la cytisine pourront étudier des traitements prolongés et un soutien comportemental plus intensif. NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France