Minimally invasive surgical procedures for the treatment of lumbar disc herniation.

INTRODUCTION: Dans jusqu'à 30% des patients qui subissent une chirurgie discale lombaire pour les hernies discales ou en saillie résultats sont jugés défavorables. Au cours des dernières décennies, ce problème a stimulé le développement d'un certain nombre de mini-invasives procédures opératoires. L'objectif est de soulager la pression des racines nerveuses compromis par l'enlèvement mécanique, de dissolution ou évaporation matière du disque tout en laissant les structures osseuses et des tissus environnants aussi intact que possible. En Allemagne, il ya peu de données sur l'utilisation de ces nouvelles procédures - les fichiers de données des assurances maladie légales démontrer qu'environ 5% de toutes les chirurgies discales lombaires sont effectuées en utilisant des techniques mini-invasives. Leur proportion réelle est pensé pour être beaucoup plus élevé, car de nombreuses procédures sont offerts par les hôpitaux et les cabinets privés et sont payés par les assureurs de santé privés ou les patients eux-mêmes. Jusqu'à présent, aucune évaluation exhaustive comparant l'efficacité, la sécurité, l'efficacité et le coût-efficacité de la chirurgie mini-invasive du disque lombaire des procédures standard (microdiscectomie, discectomie ouverte) qui pourraient servir de base aux décisions de couverture, a été publié en Allemagne. OBJECTIF: Dans ce contexte, l'objectif de l'évaluation suivante est: Basé sur la sécurité littérature scientifique publiée éva, l'efficacité et l'efficience de la chirurgie mini-invasive du disque lombaire par rapport aux procédures standard. D'identifier et d'évaluer de façon critique les études comparant les coûts et le rapport coût-efficacité des procédures minimalement invasives à celle des procédures standard. Si nécessaire identifier les besoins de recherche et d'évaluation et le point sur les besoins régulatrices au sein du système de santé allemand. L'évaluation met l'accent sur les procédures qui sont utilisées dans la chirurgie élective disque lombaire options de traitement alternatives à microdiscectomie ou discectomie ouverte. Chimionucléolyse procédures, discectomie percutanée manuelle, automatique discectomie lombaire percutanée, endoscopique et laserdiscectomy accès au disque par une approche postérieure ou postéro sont inclus. Méthodes: Afin d'évaluer l'innocuité, l'efficacité et l'efficience des procédures minimalement invasives ainsi que leurs implications économiques des revues systématiques de la littérature sont effectuées. Une stratégie de recherche exhaustive est composé de 23 bases de données électroniques de recherche, dont MEDLINE, EMBASE et la Cochrane Library. La qualité méthodologique des revues systématiques, des rapports d'ETS et de la recherche primaire est évaluée à l'aide des listes de contrôle du groupe de travail allemand scientifique pour l'évaluation des technologies de la santé. Qualité et la transparence des analyses de coûts sont documentées en utilisant la qualité et la transparence des catalogues du groupe de travail. Résultats de l'étude sont résumés de façon qualitative. En raison du nombre limité et la faible qualité méthodologique des études, il n'est pas possible d'effectuer des méta-analyses. En plus des résultats des essais contrôlés résultats de séries de cas récents sont présentés et discutés. RÉSULTATS: La base de données probantes pour évaluer l'innocuité, l'efficacité et l'efficience des mini-invasives lombaires procédures de chirurgie du disque est plutôt limité: PERCUTANÉE MANUEL discectomie: Six séries de cas (quatre après 1998) AUTOMATISÉ PERCUTANÉE discectomie lombaire: Deux ECR (une fin de série), douze séries de cas (l'un après 1998) chimionucléolyse: Cinq ECR, cinq études non randomisées contrôlées, onze cas seriesPERCUTANEOUS LASERDISCECTOMY: Un essai non randomisé contrôlé, 13 séries de cas (huit après 1998) les procédures endoscopiques: Trois ECR, série 21 cas (17 après 1998) Il ya deux analyses économiques extraites pour chaque chimionucléolyse et discectomie percutanée automatisée ainsi qu'une analyse de minimisation des coûts comparant les coûts d'une procédure endoscopique des coûts pour discectomie ouverte. Parmi tous chimionucléolyse mini-invasive des procédures est le seul dont l'efficacité peut être jugée sur la base des résultats de haute qualité des essais contrôlés randomisés (ECR). Résultats de l'étude suggèrent que la procédure peut-être (coût) utilisés efficacement comme une option thérapeutique intermédiaire entre la gestion prudente et opérationnelle de petites hernies discales lombaires ou des saillies causant une sciatique. Deux ECR comparant transforaminales procédures endoscopiques avec microdiscectomie chez les patients ayant une lombosciatique et petites hernies discales non séquestrés montrer comparables à court et moyen terme des taux de réussite global. En ce qui concerne la vitesse de récupération et de retour au travail d'une tendance vers des résultats plus favorables pour les procédures endoscopiques est noté. Il est douteux que, si ces résultats des études de onze et cinq ans sont toujours valables pour les procédures les plus avancées utilisées aujourd'hui. Le seul ECR comparant les résultats de discectomie percutanée automatisée lombaire à ceux de microdiscectomie a montré des résultats clairement supérieurs de microdiscectomie. En outre, les taux de réussite de discectomie percutanée automatisée lombaire rapportés dans la RCT (29%) diffèrent extrêmement de taux de succès rapportés dans des séries de cas (entre 56% et 92%). La recherche documentaire récupère pas d'essais contrôlés visant à évaluer l'efficacité et / ou l'efficacité de laser discectomie percutanée Discectomie manuel ou les procédures endoscopiques utilisant une approche postérieure par rapport aux procédures standard. Les résultats de séries de cas récents permettent pas d'évaluation de l'efficacité, et surtout pas par rapport aux procédures standard. Grâce à des patients très sélectionnés, modifica-tions de procédures opératoires, les unités chirurgicales hautement spécialisés et mal standardisés d'évaluation des résultats issus de séries de cas sont très variables, leur généralisation est faible. Les résultats des cinq analyses économiques sont, en raison de problèmes conceptuels et méthodologiques, n'a aucune valeur pour la prise de décision dans le contexte du système de santé allemand. DISCUSSION: En dehors de faibles méthodologiques des études de qualité trois problèmes conceptuels compliquer l'interprétation des résultats. Le développement continu des technologies conduit à une diversité de procédures en usage, qui interdit la généralisation des résultats de l'étude. Cependant, la diversité est à noter non seulement pour les interventions mini-invasives, mais aussi pour les techniques standard contre lequel les nouveaux développements doivent être comparés. Le deuxième problème se rapporte à l'hétérogénéité des populations étudiées. Pour la plupart des études d'un critère d'inclusion commune a été «la persistance sciatique après un traitement conservateur de durée variable". Les différences entre les populations étudiées sont notés en ce qui concerne les résultats des études d'imagerie. Même au sein de chaque groupe de procédure très peu invasive, les études définissent leurs propres critères d'exclusion et qui diffèrent concernant le degré de dislocation et de la séquestration du matériel discal. Il est l'évaluation non-standardisée des résultats qui sont effectuées après l'opération après des périodes de temps variables. La plupart des études rapportent des résultats d'une manière dichotomique en tant que succès ou l'échec tandis que la classification d'un résultat est effectuée en utilisant une variété d'outils d'évaluation ou procédures différentes. Très souvent, le jugement subjectif global des résultats par les patients ou les chirurgiens sont signalés. Il n'y a pas de discussions scientifiques si ces jugements sont généralisables ni comparables, notamment dans les études qui sont menées sous différentes conditions socio-culturelles. Compte tenu de la faible base de preuves de l'efficacité et de l'efficacité des procédures minimalement invasives, il n'est pas surprenant de constater que jusqu'à présent, il n'existe pas d'analyses fiables économiques. CONCLUSIONS: Les conclusions qui peuvent être tirées des résultats de la présente évaluation se réfèrent en détail les procédures spécifiées mini-invasives de la chirurgie discale lombaire mais ils peuvent aussi être considérée comme un exemple pour d'autres domaines où l'optimisation des résultats est tenté par le développement technologique et l'élargissement de indications (par exemple le remplacement total de la hanche). Comparé aux technologies standard (discectomie ouverte, microdiscectomie) et à l'exception de la chimionucléolyse, l'état de développement de toutes les autres procédures minimalement invasives doivent être évalués appelé expérimental. À ce jour, il n'existe pas de données probantes fiables pour recommander leur utilisation en pratique clinique courante. Pour créer une telle base de données probantes fiables des recherches plus poussées dans les deux sens est nécessaire: a) Les études doivent porter sur des populations de patients appropriés, utiliser des commandes réalistes (par exemple, les procédures standard opératoires ou la poursuite des soins conservateurs) et l'utilisation de mesures normalisées des résultats significatifs après des périodes adéquates de temps. b) Les études qui sont en mesure de rapporter l'efficacité des procédures dans des conditions de pratique de tous les jours et ont en outre la possibilité de détecter des effets indésirables rares sont nécessaires. En Suède, ce type de données est donné par les registres nationaux de qualité. D'une part, leurs données sont utilisées pour des mesures d'amélioration de la qualité et d'autre part ils permettent des évaluations complètes scientifiques. Depuis l'année 2000, une hausse continue de l'utilisation de la chirurgie mini-invasive du disque lombaire est observée entre les assureurs maladie statutaires. Exemples provenant d'autres régions de technologies innovantes chirurgicales (p. ex robot de remplacement total de la hanche assistée) indiquent que la hausse se poursuivra probablement - en particulier parce qu'il n'existe aucun obstacle juridique à la mise en place empêchent de traitements innovants dans les soins hospitaliers de routine. À la demande des contribuables ou des fournisseurs les «Gemeinsamer Bundesausschuss" peut déterminer l'avantage des traitements, sa nécessité et son rapport coût-efficacité en tant que condition préalable à la couverture par l'assurance maladie obligatoire. Dans le cas de la chirurgie mini-invasive du disque, il serait souhaitable d'examiner le cadre juridique couvrant les procédures que si elles sont prévues dans les conditions d'évaluation. Alors qu'en Allemagne la couverture dans des conditions d'évaluation est établi dans la pratique des soins ambulatoires uniquement ("Modellvorhaben") des exemples d'autres pays européens (Grande-Bretagne, Suisse) montrent qu'il est également possible pour des interventions hospitalières. (RÉSUMÉ TRONQUE)