BACKGROUND: Despite optimal therapy with disease-modifying antirheumatic drugs, many people with inflammatory arthritis (IA) continue to have persistent pain that may require additional therapy. OBJECTIVES: To assess the benefits and safety of combination pain therapy for people with IA (rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis (AS), psoriatic arthritis (PsA) and other spondyloarthritis (SpA)). We planned to assess differences in effects between patients on background disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) therapy and patients on no background therapy in subgroup analyses. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE; and EMBASE. We did not impose any date or language restrictions in the search. We also handsearched conference proceedings of the American College of Rheumatology and the European League against Rheumatism (2008-10). SELECTION CRITERIA: Randomised and controlled clinical trials (RCTs and CCTs) assessing combination therapy (at least two drugs from the following classes: analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids, opioid-like drugs and neuromodulators (antidepressants, anticonvulsants and muscle relaxants)) compared with monotherapy, for adults with IA (RA, AS, PsA and other SpA). We speficically excluded studies that did not report pain or studies without a standardised pain scale as an outcome measure. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed risk of bias and extracted data. MAIN RESULTS: Twenty-three trials (total of 912 patients) met the inclusion criteria (22 in RA; one in a mixed population of RA and osteoarthritis); all except one were published before 1990. Most study populations were not taking DMARDs (e.g. methotrexate, sulphasalazine, hydroxychloroquine and leflunomide) and all studies were performed prior to the introduction of biologic therapies (e.g. etanercept, infliximab and adalimumab). All trials were at high risk of bias, heterogeneity precluded meta-analysis, and we were only able to report a general description of results. The majority (18 studies, 78%) found no differences between the combination and monotherapy treatments they studied, while five (22%) reported conflicting results, favouring either the combination or monotherapy arms. From the 12 trials on NSAID + analgesic vs NSAID, nine reported no significant difference between the interventions, while three did: in two, the combination therapy achieved better pain control; and the third trial compared combination therapy with two different dosages of monotherapy (NSAID alone) and reported that a high dose phenylbutazone was superior to combination therapy (paracetamol + aspirin), which was superior to low dose phenylbutazone. From the five studies on the combination of two NSAIDS vs one NSAID, four reported no significant differences between interventions, and one reported significantly better pain control with combination therapy. The single trial comparing a combination of opioid + neuromodulator vs opioid reported better pain control with monotherapy. The remaining trials (NSAID + neuromodulator vs NSAID (3 trials); opioid + NSAID vs NSAID (1 trial); and opioid + analgesic vs analgesic (1 trial)) found no significant difference between combination therapy and monotherapy. Information regarding withdrawals due to inadequate analgesia and safety was incompletely reported, but in general there were no differences between combination therapy and monotherapy. No data were available that addressed the value of combination pain therapy or monotherapy for people with IA who have optimal disease suppression. There were no studies that included patients with AS, PsA or SpA. AUTHORS' CONCLUSIONS: Based on 23 trials, all at high risk of bias, there is insufficient evidence to establish the value of combination therapy over monotherapy for people with IA. Importantly, there are no studies addressing the value of combination therapy for patients with IA who have persistent pain despite optimal disease suppression. Well designed trials are needed to address this question.

BACKGROUND: Even with optimal disease-modifying treatment and good control of disease activity, persistent pain due to structural damage is common in people with inflammatory arthritis and therefore additional treatment for pain might be required. Because comorbidity is highly prevalent in people with inflammatory arthritis, it is important to consider comorbidities such as gastrointestinal or liver diseases in deciding upon optimal pharmacologic pain therapy. OBJECTIVES: To assess the efficacy and safety of pharmacological pain treatment in patients with inflammatory arthritis who have gastrointestinal or liver comorbidities, or both. SEARCH METHODS: We searched MEDLINE, EMBASE and Cochrane CENTRAL for studies to June 2010. We also searched the 2007-2010 ACR and EULAR abstracts and performed a hand search of reference lists of articles. SELECTION CRITERIA: All randomised or quasi-randomised controlled trials (RCTs or CCTs) were considered for inclusion for assessment of efficacy. For safety we also considered single arm trials, controlled before-after studies, interrupted time series, cohort and case-control studies, and case series of 10 or more consecutive cases. Pain therapy comprised paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioids, opioid-like drugs (tramadol) and neuromodulators (anti-depressants, anticonvulsants and muscle relaxants). The study population comprised adults (>18 years) with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis or other spondyloarthritis who had gastrointestinal and/or hepatic comorbid conditions. Outcomes of interest were pain, adverse effects, function and quality of life. Studies that included a mixed population of inflammatory arthritis and other conditions were included only if results for inflammatory arthritis were reported separately. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed risk of bias and extracted data. MAIN RESULTS: Out of 2869 articles only one single arm open trial was identified that fulfilled our inclusion criteria. This trial assessed the safety and efficacy of naproxen (dosage not specified) in 58 patients with active rheumatoid arthritis and gastrointestinal comorbidities for up to 52 weeks. Thirteen participants (22%) remained on gold therapy, four participants (10%) remained on hydroxychloroquine, 27 (47%) remained on corticosteroids, 12 (21%) remained on salicylates and all participants continued on antacids and bland diet. The presence of faecal occult blood was reported in 1/58 participants tested between weeks 1 to 26 and 2/32 participants tested between weeks 27 to 52. Over the course of the study, seven participants (12.1%) withdrew due to adverse events but of these, only two participants withdrew due to gastrointestinal side effects (abdominal pain n=1, nausea n=1) and no serious adverse events were reported. Noteable, out of 14 studies excluded due to inclusion of mixed population (osteoarthritis or other rheumatic conditions) or intervention already withdrawn, five trials reported higher risk of developing gastrointestinal events in patients with prior gastrointestinal events when treated with NSAIDs. AUTHORS' CONCLUSIONS: On the basis of the current review, there is scant evidence to guide clinicians about how gastrointestinal or liver comorbidities should influence the choice of pain treatment in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis or other spondylarthritis. Based upon additional studies that included a mixed population of participants with a range of rheumatic conditions, NSAIDs should be used cautiously in patients with inflammatory arthritis and a history of gastrointestinaI comorbidity as there is consistent evidence that they may be at increased risk.

OBJECTIVE: To consider the question: How strong is the evidence in favour of yttrium synovectomy in chronic knee arthritis in patients with rheumatoid arthritis in comparison with placebo and intra-articular steroid treatment? METHODS: A systematic review of the literature was performed using Medline and the Embase database. RESULTS: Initially, seven papers were identified, but only two met the inclusion criteria. Neither study showed evidence in favour of yttrium synovectomy. CONCLUSION: From the point of view of evidence based medicine it should be seriously questioned whether yttrium synovectomy deserves a place in clinical practice.

OBJETIVOS: Evaluar los efectos a corto plazo de la azatioprina para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (), en el Registro Cochrane de Ensayos ), en Medline hasta julio de 1998 inclusive y en Embase de 1988 a 1998. Nosotros también efectuamos una búsqueda manual en la lista de referencias de los ensayos recuperados de la búsqueda electrónica. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos controlados con asignación al azar y ensayos clínicos controlados de azatioprina comparada con placebo en pacientes con artritis reumatoide. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores (CS, EB); las discrepancias fueron resueltas por discusión o el juicio de un tercer revisor (MS). Los mismos revisores (CS, EB) evaluaron la calidad metodológica de los ensayos usando un instrumento de evaluación de calidad validado. Se extrajeron medidas de resultado de artritis reumatoide a partir de las publicaciones para el resultado final de seis meses. El análisis de conjunto se realizó usando diferencias de promedios estandarizadas en las evaluaciones de las puntuaciones de articulaciones, dolor y estado funcional. Para la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR) se usó la diferencia de promedios ponderados. La toxicidad se evaluó como de conjunto para los abandonos y para las reacciones adversas. Se presentan los intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la heterogeneidad entre los ensayos se usó la prueba de ji-cuadrado. En vista de que no se encontró heterogeneidad estadística, se usó siempre el modelo de efectos fijos. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyen en el análisis tres ensayos con un total de 81 pacientes. Cuarenta pacientes fueron asignados al azar a recibir azatioprina y cuarenta y uno a recibir placebo. Se calculó una estimación de conjunto para dos resultados. Se observó un beneficio estadísticamente significativo para la azatioprina cuando se comparo con el placebo para las puntuaciones de dolor articular. La diferencia de promedios ponderados estandarizada entre el tratamiento y el placebo fue -0.98 (IC del 95% -1.45, -0.50). Los abandonos por reacciones adversas fueron significativamente más altos en el grupo con azatioprina = 4.56 (IC del 95% 1.16, 17.85). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La azatioprina parece producir un beneficio estadísticamente significativo sobre la actividad de la enfermedad en las articulaciones de pacientes con AR. Esta evidencia, sin embargo, se basa en un pequeño número de pacientes, incluidos en ensayos antiguos. Sus efectos sobre el estado funcional a largo plazo y la progresión radiológica no se evaluaron, por falta de datos. La toxicidad demostró ser más alta y más grave que la observada con otras drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (). Dado esta alta relación entre riesgos y beneficios, no hay ninguna evidencia para recomendar el uso de azatioprina en lugar de otras .

BACKGROUND: Rheumatoid arthritis is a systemic auto-immune disorder that causes widespread and persistent inflammation of the synovial lining of joints and tendon sheaths. Presently, there is no cure for rheumatoid arthritis and treatment focuses on managing symptoms such as pain, stiffness and mobility, with the aim of achieving stable remission and improving mobility. Celecoxib is a selective non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) used for treatment of people with rheumatoid arthritis. OBJECTIVES: To assess the benefits and harms of celecoxib in people with rheumatoid arthritis. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase and clinical trials registers (ClinicalTrials.gov and the World Health Organization trials portal) to May 18, 2017. We also searched the reference and citation lists of included studies. SELECTION CRITERIA: We included prospective randomized controlled trials (RCTs) that compared oral celecoxib (200 mg and 400 mg daily) versus no intervention, placebo or a traditional NSAID (tNSAID) in people with confirmed rheumatoid arthritis, of any age and either sex. We excluded studies with fewer than 50 participants in each arm or had durations of fewer than four weeks treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by The Cochrane Collaboration. MAIN RESULTS: We included eight RCTs with durations of 4 to 24 weeks, published between 1998 and 2014 that involved a total of 3988 adults (mean age = 54 years), most of whom were women (73%). Participants had rheumatoid arthritis for an average of 9.2 years. All studies were assessed at high or unclear risk of bias in at least one domain. Overall, evidence was assessed as moderate-to-low quality. Five studies were funded by pharmaceutical companies. Celecoxib versus placeboWe included two studies (N = 873) in which participants received 200 mg daily or 400 mg daily or placebo. Participants who received celecoxib showed significant clinical improvement compared with those receiving placebo (15% absolute improvement; 95% CI 7% to 25%; RR 1.53, 95% CI 1.25 to 1.86; number needed to treat to benefit (NNTB) = 7, 95% CI 5 to 13; 2 studies, 873 participants; moderate to low quality evidence).Participants who received celecoxib reported less pain than placebo-treated people (11% absolute improvement; 95% CI 8% to 14%; NNTB = 4, 95% CI 3 to 6; 1 study, 706 participants) but results were inconclusive for improvement in physical function (MD -0.10, 95% CI 0.29 to 0.10; 1 study, 706 participants).In the celecoxib group, 15/293 participants developed ulcers, compared with 4/99 in the placebo group (Peto OR 1.26, 95% CI 0.44 to 3.63; 1 study, 392 participants; low quality evidence). Nine (of 475) participants in the celecoxib group developed short-term serious adverse events, compared with five (of 231) in the placebo group (Peto OR 0.87 (0.28 to 2.69; 1 study, 706 participants; low quality evidence).There were fewer withdrawals among people who received celecoxib (163/475) compared with placebo (130/231) (22% absolute change; 95% CI 16% to 27%; RR 0.61, 95% CI 0.52 to 0.72; 1 study, 706 participants).Cardiovascular events (myocardial infarction, stroke) were not reported. However, regulatory agencies warn of increased cardiovascular event risk associated with celecoxib. Celecoxib versus tNSAIDsSeven studies (N = 2930) compared celecoxib and tNSAIDs (amtolmetin guacyl, diclofenac, ibuprofen, meloxicam, nabumetone, naproxen, pelubiprofen); one study included comparisons of both placebo and tNSAIDs (N = 1149).There was a small improvement, which may not be clinically significant, in numbers of participants achieving ACR20 criteria response in the celecoxib group compared to tNSAIDs (4% absolute improvement; 95% CI 0% less improvement to 8% more improvement; RR 1.10, 95% CI 0.99 to 1.23; 4 studies, 1981 participants). There was a lack of evidence of difference between participants in the celecoxib and tNSAID groups in terms of pain or physical function. Results were assessed at moderate-to-low quality evidence (downgraded due to risk of bias and inconsistency).People who received celecoxib had a lower incidence of gastroduodenal ulcers ≥ 3 mm (34/870) compared with those who received tNSAIDs (116/698). This corresponded to 12% absolute change (95% CI 11% to 13%; RR 0.22, 95% CI 0.15 to 0.32; 5 studies, 1568 participants; moderate quality evidence). There were 7% fewer withdrawals among people who received celecoxib (95% CI 4% to 9%; RR 0.73, 95% CI 0.62 to 0.86; 6 studies, 2639 participants).Results were inconclusive for short-term serious adverse events and cardiovascular events (low quality evidence). There were 17/918 serious adverse events in people taking celecoxib compared to 42/1236 among people who received placebo (Peto OR 0.71; 95% CI 0.39 to 1.28; 5 studies, 2154 participants). Cardiovascular events were reported in both celecoxib and placebo groups in one study (149 participants). AUTHORS' CONCLUSIONS: Celecoxib may improve clinical symptoms, alleviate pain and contribute to little or no difference in physical function compared with placebo. Celecoxib was associated with fewer numbers of participant withdrawals. Results for incidence of gastroduodenal ulcers (≥ 3 mm) and short-term serious adverse events were uncertain; however, there were few reported events for either.Celecoxib may slightly improve clinical symptoms compared with tNSAIDs. Results for reduced pain and improved physical function were uncertain. Particpants taking celecoxib had lower incidence of gastroduodenal ulcers (≥ 3 mm) and there were fewer withdrawals from trials. Results for cardiovascular events and short-term serious adverse events were also uncertain.Uncertainty about the rate of cardiovascular events between celecoxib and tNSAIDs could be due to risk of bias; another factor is that these were small, short-term trials. It has been reported previously that both celecoxib and tNSAIDs increase cardiovascular event rates. Our confidence in results about harms is therefore low. Larger head-to-head clinical trials comparing celecoxib to other tNSAIDs is needed to better inform clinical practice.

ANTECEDENTES: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica con inflamación persistente del revestimiento sinovial de muchas articulaciones y las vainas de los tendones. OBJETIVOS: Evaluar la efectividad y toxicidad del rofecoxib para el tratamiento de la AR. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta diciembre de 2000: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Registro Cochrane Central de Ensayos Ciontrolados (Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL), National Research Register, NHS Economic Evaluation Database, Health Technology Assessment database. Se analizaron las bibliografías de los informes recuperados en busca de referencias adicionales. El UK National Institute for Clinical Excellence también estableció contacto con los fabricantes de rofecoxib, MSD, para que envíen pruebas adicionales y así informar su evaluación sobre la utilización de los inhibidores de ciclooxigenasa para la artritis. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de diseño grupal paralelo que evalúan la eficacia y/o toxicidad de rofecoxib en la AR, tanto ensayos con placebo como ensayos comparativos. Las medidas de resultados pertinentes tenían que estar disponibles para poder evaluar la eficacia y/o toxicidad, como por ejemplo, las medidas de resultado de OMERACT. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores extrajeron los datos, de manera independiente, y los resultados fueron comparados para el grado de acuerdo. Se utilizó una escala validada () para calificar la calidad de los ensayos controlados aleatorios. El análisis planificado fue la combinación, cuando fuese apropiado, de las medidas de resultado continuas en base a las diferencias de medias estandarizadas o medias, y para medidas de resultado dicotómicas en base a los cocientes de riesgo relativo. RESULTADOS PRINCIPALES: Se identificaron 2 ensayos controlados aleatorios que evalúan el rofecoxib para el tratamiento de la AR y éstos cumplieron con los criterios de inclusión. Uno comparó el rofecoxib con el placebo y fue diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de varias dosis de rofecoxib. El segundo ensayo comparó rofecoxib con naproxeno y fue diseñado principalmente para evaluar la seguridad del rofecoxib y, por lo tanto, no incluyó todas las medidas de eficacia recomendadas para la AR. El número general de personas que respondieron ACR 20 con 25 mg (82 / 171 = 48%) o 50 mg (86 / 161 = 53%) fue estadísticamente significativo, más que aquellas personas que recibieron placebo (58 / 168 = 35%) (RR: 1,39; IC: 1,07 a 1,80 y RR: 1,55; IC: 1,20 a 1,99 respectivamente) sin diferencias estadísticamente significativas entre las dosis de 25 mg y 50 mg. El perfil de seguridad del rofecoxib fue similar al del placebo. En el ensayo comparativo, una dosis de 50 mg/día de rofecoxib mostró una eficacia similar a una dosis de 500 mg de naproxeno administrada dos veces por día. Sin embargo, la tasa combinada de eventos gastrointestinales complicados clínicamente significativos (perforaciones, úlceras, hemorragias u obstrucciones) fue menor con el rofecoxib que con el naproxeno (RR: 0,46; IC del 95%: 0,34 a 0,63) debido a una reducción en el número de úlceras y hemorragias. En comparación con los pacientes que recibieron naproxeno, los pacientes que recibieron rofecoxib tuvieron un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular (45 / 4047 = 1,1% versus 19 / 4029 = 0,47%) (RR: 2,36; IC: 1,38 a 4,02) y un infarto de miocardio no-fatal (IAM) (18 / 4047 = 0,44% y 4 / 4029 = 0,1%) (RR: 4,48; IC del 95%: 1,52 a 13,23). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: En los pacientes con AR, el rofecoxib mostró un mayor grado de eficacia que el placebo al mismo tiempo que posee un perfil de seguridad comparable. El rofecoxib mostró un grado de eficacia similar al naproxeno, pero con una tasa significativamente menor de hemorragia por ulceración y gastrointestinal. Se asoció al rofecoxib con un mayor riesgo de IAM, pero la significación y fisiopatología exacta de esta posible relación es incierta.

ANTECEDENTES: El abatacept inhibe la coestimulación de los linfocitos T e interrumpe la cadena de eventos inflamatorios que produce la inflamación de las articulaciones, el dolor y el daño en la artritis reumatoide. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y la seguridad del abatacept para reducir la actividad de la enfermedad, el dolor, y mejorar la función en las personas con artritis reumatoide. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 1), MEDLINE (desde 1966), EMBASE (desde 1980), ACP Journal Club (desde 2000) y en Biosis Previews (desde 1990) en marzo 2007 y en diciembre 2008. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos y con el fabricante de abatacept. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios que compararon el abatacept solo o en combinación con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) o biológicos versus placebo u otros FARME o tratamientos biológicos en pacientes con artritis reumatoide moderada a grave. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se obtuvieron los datos de los eventos adversos de los ensayos, de la extensión a largo plazo de los estudios y de las agencias reguladoras. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron siete ensayos con 2908 pacientes. Comparado con placebo, los pacientes en el grupo con abatacept tuvieron 2,2 veces más probabilidad de alcanzar una respuesta ACR 50 al año (RR 2,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,73 a 2,82), con una diferencia del riesgo absoluto entre los grupos de 21% (IC del 95%16% a 27%). El número necesario a tratar para alcanzar una respuesta ACR 50 fue 5 (IC del 95%: 4 a 7). En los pacientes tratados con abatacept se encontraron mejorías significativas de la función física y una reducción de la actividad de la enfermedad y del dolor comparado con el placebo. Un ECA encontró que el abatacept enlenteció significativamente la progresión radiográfica del daño de la articulación a los 12 meses comparado con placebo, aunque no está clara la importancia clínica de esta diferencia. Puede haber riesgo de sesgo de deserción. Los eventos adversos totales fueron mayores en el grupo con abatacept (RR 1,05; IC del 95%: 1,01 a 1,08). Otros resultados de daño no fueron significativos, con la excepción de un mayor número de infecciones graves a los 12 meses en el grupo con abatacept (odds ratio de Peto 1,91 (IC del 95%: 1,07 a 3,42). Los eventos adversos graves aumentaron cuando se administró el abatacept en combinación con otros productos biológicos (RR 2,30; IC del 95%: 1,15 a 4,62). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Hay evidencia de nivel moderado de que el abatacept es eficaz y seguro para el tratamiento de la artritis reumatoide. El abatacept no debe usarse en combinación con otros productos biológicos para tratar la artritis reumatoide. El perfil de retiros y toxicidad parece aceptable en este momento, pero es necesario realizar estudios adicionales a largo plazo y vigilancia posterior a la comercialización para evaluar los daños y la eficacia sostenida.

BACKGROUND: Rituximab is a selective, B-cell depleting, biologic agent for treating refractory rheumatoid arthritis (RA). It is a chimeric monoclonal antibody targeted against CD 20 that is promoted as therapy for patients who fail to respond to other biologics. There is evidence to suggest that rituximab is effective and well tolerated when used in combination with methotrexate for RA. OBJECTIVES: To evaluate the benefits and harms of rituximab for the treatment of RA. SEARCH METHODS: We conducted a search (until January 2014) in electronic databases (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science), clinical trials registries, and websites of regulatory agencies. Reference lists from comprehensive reviews were also screened. SELECTION CRITERIA: All controlled trials comparing treatment with rituximab as monotherapy or in combination with any disease modifying anti-rheumatic drug (DMARD) (traditional or biologic) versus placebo or other DMARD (traditional or biologic) in adult patients with active RA. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed the risk of bias and abstracted data from each study. MAIN RESULTS: We included eight studies with 2720 patients. For six studies selection bias could not be evaluated and two studies were considered to have low risk of bias. The level of evidence ranged from low to high, but was rated as moderate for most outcomes. We have prioritised reporting of rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate since this is the approved dose and most commonly used combination. We also reported data on other combinations and doses as supplementary information in the results section of the review.American College of Rheumatology (ACR) 50 response rates were statistically significantly improved with rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate compared with methotrexate alone at 24 to 104 weeks. The RR for achieving an ACR 50 at 24 weeks was 3.3 (95% CI 2.3 to 4.6); 29% of patients receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate achieved the ACR 50 compared to 9% of controls. The absolute treatment benefit (ATB) was 21% (95% CI 16% to 25%) with a number needed to treat (NNT) of 6 (95% CI 4 to 9).At 52 weeks, the RR for achieving clinical remission (Disease Activity Score (DAS) 28 joints < 2.6) with rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate compared with methotrexate monotherapy was 2.4 (95% CI 1.7 to 3.5); 22% of patients receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate achieved clinical remission compared to 11% of controls. The ATB was 11% (95% CI 2% to 20%) with a NNT of 7 (95% CI 4 to 13).At 24 weeks, the RR for achieving a clinically meaningful improvement (CMI) in the Health Assessment Questionnaire (HAQ) (> 0.22) for patients receiving rituximab combined with methotrexate compared to patients on methotrexate alone was 1.6 (95% CI 1.2 to 2.1). The ATB was 24% (95% CI 12% to 36%) with an NNT of 5 (95% CI 3 to 13). At 104 weeks, the RR for achieving a CMI in HAQ (> 0.22) was 1.4 (95% CI 1.3 to 1.6). The ATB was 24% (95% CI 16% to 31%) with a NNT of 5 (95% CI 3 to 7).At 24 weeks, the RR for preventing radiographic progression in patients receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate was 1.2 (95% CI 1.0 to 1.4) compared to methotrexate alone; 70% of patients receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate had no radiographic progression compared to 59% of controls. The ATB was 11% (95% CI 2% to 19%) and the NNT was 10 (95% CI 5 to 57). Similar benefits were observed at 52 to 56 weeks and 104 weeks.Statistically significantly more patients achieved a CMI on the physical and mental components of the quality of life, measured by the Short Form (SF)-36, in the rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate-treated group compared with methotrexate alone at 24 to 52 weeks (RR 2.0, 95% CI 1.1 to 3.4; NNT 4, 95% CI 3 to 8 and RR 1.4, 95% CI 1.1 to 1.9; NNT 8, 95% CI 5 to 19, respectively); 34 and 13 more patients out of 100 showed an improvement in the physical component of the quality of life measure compared to methotrexate alone (95% CI 5% to 84%; 95% CI 7% to 8%, respectively).There was no evidence of a statistically significant difference in the rates of withdrawals because of adverse events or for other reasons (that is, withdrawal of consent, violation, administrative, failure to return) in either group. However, statistically significantly more people receiving the control drug withdrew from the study compared to those receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate at all times (RR 0.40, 95% CI 0.32 to 0.50; RR 0.61, 95% CI 0.40 to 0.91; RR 0.48, 95% CI 0.28 to 0.82; RR 0.58, 95% CI 0.45 to 0.75, respectively). At 104 weeks, 37% withdrew from the control group and 20% withdrew from the rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate group. The absolute risk difference (ARD) was -20% (95% CI -34% to -5%) with a number needed to harm (NNH) of 7 (95% CI 5 to 11).A greater proportion of patients receiving rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate developed adverse events after their first infusion compared to those receiving methotrexate monotherapy and placebo infusions (RR 1.6, 95% CI 1.3 to 1.9); 26% of those taking rituximab plus methotrexate reported more events associated with their first infusion compared to 16% of those on the control regimen with an ARD of 9% (95% CI 5% to 13%) and a NNH of 11 (95% CI 21 to 8). However, no statistically significant differences were noted in the rates of serious adverse events. AUTHORS' CONCLUSIONS: Evidence from eight studies suggests that rituximab (two 1000 mg doses) in combination with methotrexate is significantly more efficacious than methotrexate alone for improving the symptoms of RA and preventing disease progression.

ANTECEDENTES: Durante la década pasada, una nueva clase de tratamientos dirigidos contra citoquinas específicas implicadas en el proceso de la enfermedad de artritis reumatoide (AR), denominados "biológicos" han mejorado y ampliado enormemente el tratamiento de la AR. La anakinra es un antagonista del receptor de interleucina 1 actualmente aprobado por la FDA para la AR moderada a grave que no ha respondido al tratamiento inicial con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME). OBJETIVOS: Evaluar la efectividad y la seguridad clínica de la anakinra en pacientes adultos con artritis reumatoide. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: SE HICIERON BÚSQUEDAS EN LAS SIGUIENTES BASES DE DATOS ELECTRÓNICAS: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2008), MEDLINE (1950 hasta la semana 4, 2008) , EMBASE (1980 hasta la semana 5, 2008), CINAHL (1982 hasta noviembre 2007) y en las listas de referencias de artículos. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios que comparaban la anakinra sola o en combinación con FARME o tratamientos biológicos versus placebo u otros FARME o tratamientos biológicos en pacientes menores de 18 años de edad con artritis reumatoide. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron cinco ensayos con 2876 pacientes, 781 asignados al azar al placebo y 2065 a la anakinra. Se observó una mejoría significativa en el número de participantes tratados con anakinra de 50 a 150 mg diarios versus placebo después de 24 semanas que alcanzaban ACR20 (38% versus 23%). Se considera que este aumento de 15% en los pacientes que alcanzaban ACR20 con anakinra versus placebo es un resultado clínicamente significativo, aunque moderado. Todos los otros datos de eficacia - que incluían el ACR50 (18% versus 7%), el ACR70 (7% versus 2%), el HAQ, la visual analog score (escala analógica visual, VAS por sus siglas en inglés), las puntuaciones radiográficas de Larsen, y el cambio en la velocidad de eritrosedimentación (ESR, por sus siglas en inglés) - también demostraron una mejoría significativa con anakinra de 50 a 150 mg diarios versus placebo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de los resultados de seguridad con el tratamiento con anakinra versus placebo - lo que incluyó el número de retiros, muertes, eventos adversos (totales y graves), e infecciones (totales y graves). Las reacciones en el sitio de la inyección aumentaron significativamente, y ocurrieron en 1235/1729 (71%) versus 204/729 (28%) de los pacientes tratados con anakinra versus placebo, respectivamente. La incidencia de las infecciones graves fue clínicamente mayor, pero no estadísticamente diferente, en el grupo de anakinra (25/1366 pacientes; 1,8%) versus de placebo (3/534 pacientes; 0,6%). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La anakinra es un tratamiento biológico moderadamente eficaz y relativamente seguro para la artritis reumatoide. Aunque se han realizado ensayos de comparaciones directas, el grado de mejoría es notablemente menor en comparación con los estudios que utilizan otros tratamientos biológicos. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la seguridad y la eficacia, especialmente en comparación con otros tratamientos, y aún deben evaluarse los datos sobre eventos adversos para el uso a largo plazo de la anakinra.

ANTECEDENTES: OBJETIVOS: Estimar la eficacia a corto plazo y la toxicidad de la sulfasalazina para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (), en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (), en Medline y Embase hasta julio de 1997 inclusive. También hicimos una búsqueda manual en las bibliografías de los ensayos recuperados por búsqueda electrónica. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos con asignación al azar y controlados (RCTs) y ensayos clínicos controlados (ECCs) que compararan sulfasalazina placebo en pacientes con RA. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores determinaron los estudios a ser incluidos en base a criterios de inclusión y exclusión (GW, MSA). La extracción de los datos fue llevada a cabo de forma independiente por dos revisores (EB, MSA), y fue verificada por un tercer revisor (BS) usando un formulario pre-desarrollado por el subgrupo de artritis reumatoide del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (). Los mismos dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los RCTs y ECCs usando una escala convalidada (Jadad 1996). Las medidas de resultado artritis reumatoide se extrajeron a partir de las publicaciones. El análisis de conjunto se realizó usando diferencias de promedios estandarizados (DPES) para los valores articulares, dolor y evaluaciones globales y funcionales. Para la velocidad de sedimentación globular (VSG) se usaron diferencias de promedios ponderados (DPPs). La toxicidad se evaluó por medio de las () de conjunto para los retiros. Para evaluar la heterogeneidad entre los ensayos se usó una prueba de ji-cuadrado. En todos los análisis se usó un modelo de efectos fijos y de efectos aleatorios para los resultados que demostraron heterogeneidad. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyen seis ensayos, con 468 pacientes. Se observó un beneficio estadísticamente significativo para la sulfasalazina en comparación con el placebo para las puntuaciones de articulaciones sensibles a la palpación e hinchadas, para el dolor y la VSG. La diferencia de promedios ponderados estandarizada entre el tratamiento y placebo fue -0.49 para las puntuaciones de articulaciones sensibles al tacto e hinchadas, y -0.42 para el dolor. La diferencia para VSG fue -17.6mm. Los abandonos por reacciones adversas fueron significativamente más altos en el grupo con sulfasalazina (=3.0). Los pacientes que recibieron placebo tenían cuatro veces más probabilidades de discontinuar el tratamiento debido a la falta de eficacia que los pacientes que recibieron sulfasalazina. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La sulfasalazina parece tener un beneficio clínicamente y estadísticamente significativo sobre la actividad de la enfermedad en pacientes con AR. Sus efectos sobre el estado de salud global y la progresión radiológica no están aclarados en este momento, pero parecerían ser modestos.