Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults

背景: 本次文獻回顧為更新2011年發表的文獻回顧資料，該次文獻回顧本身即為2005年和2000年發表之文獻回顧的重大更新，探討gabapentin對慢性神經病變痛 (chronic neuropathic pain) (因神經受損而導致疼痛) 的療效。醫師會使用抗癲癇藥物 (antiepileptic drug)，治療慢性神經病變痛和纖維肌痛 (fibromyalgia)。 目的: 評估gabapentin對慢性神經病變痛和纖維肌痛的止痛效果及不良作用。 搜尋策略: 我們搜尋MEDLINE (1966年至2014年3月)、EMBASE (1980年至2014年第10週) 和考科藍圖書館的CENTRAL(2014年第3次發行 [共12次]) 等資料庫，找出以gabapentin治療慢性神經病變痛或纖維肌痛的隨機試驗。我們自網路來源取得臨床試驗報告及摘要 (已發表和未發表試驗)，並搜尋Clinicaltrials.gov。我們自2011年開始執行搜尋，最近一次搜尋日期為2014年3月17日。 選擇標準: 隨機雙盲試驗，報告gabapentin對神經病變痛或纖維肌痛的止痛效果和不良作用，採用有效量表評估疼痛強度、疼痛緩解程度或兩者。試驗受試者為成人。 資料收集與分析: 由3位文獻回顧作者，獨立萃取療效和不良事件資料、檢視試驗品質的相關問題，並評估偏差風險。本次文獻回顧採用三級證據 (three tiers of evidence) 進行分析。第一級證據源自符合現行最佳準則且偏差風險極低的資料 (結果相當於大幅減輕疼痛強度、不受退出試驗受試者影響的治療意向分析法 [intention-to-treat analysis]；至少有200名受試者接受比較，試驗持續8至12週，採平行分組設計)；第二級證據來自未能符合1項或多項上述準則，雖具一些偏差風險，但所進行的比較數量適當的資料；至於第三級證據則來自受試者人數少，因此極可能出現偏差，或使用臨床效用有限的結果，或兩者皆具的資料。我們計算療效的益一需治數 (NNT)，著重於至少減輕50%的疼痛強度，以及按臨床試驗的方法、測量和疼痛評估創議 (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPAC) 定義，至少具有中等和大幅效益。我們也針對不良作用和退出試驗的情況，計算傷害的益一需治數 (NNH)。採固定效果模式 (fixed-effect model) 進行後設分析 (meta-analysis)。我們強調如今定義為神經病變痛的疾病，與其他例如咀嚼疼痛 (masticatory pain)、第一型複合性局部疼痛症候群 (complex regional pain syndrome type 1, CRPS-1) 及纖維肌痛等疾病之間的差異。 主要結果: 本次文獻回顧新增7篇新試驗，包含1919名受試者。有1篇論文 (147名受試者) 雖為先前文獻回顧中已納入的試驗，但當時並無可使用的資料。另有1篇論文 (170名受試者) 使用gabapentin脊髓腔止痛 (intrathecal gabapentin) 的實驗配方。有37篇試驗 (5633名受試者) 探討口服gabapentin，採用每日劑量1200 mg以上，針對12種慢性疼痛疾病進行探究；有84%的試驗受試者患有帶狀皰疹後神經痛 (postherpetic neuralgia)、會疼痛的糖尿病性神經病變，或混合型神經病變痛。並無第一級證據。關於疼痛程度至少降低50%的結果，若將慢性疼痛患者的評價納入考慮，則第二級證據顯示，gabapentin對帶狀皰疹後神經痛 (34%相對於21%；NNT為8.0，95% CI為6.0至12) 和會疼痛的糖尿病性神經病變 (38%相對於21%，NNT為5.9，95% CI為4.6至8.3) 的療效，顯著優於安慰劑。至於其他疼痛疾病則因資訊不足，無法得出可靠結論。標準gabapentin劑型和近期推出的緩釋劑型或胃滯留劑型，或各種劑量的gabapentin之間，並無明顯差異。gabapentin的不良事件發生率顯著較高。預期使用gabapentin的患者至少會發生1項不良事件 (62%)、因不良事件而退出試驗 (11%)、感覺暈眩 (19%)、想睡 (14%)、周邊水腫 (7%) 和步態障礙 (gait disturbance) (9%)。嚴重不良事件的發生率 (3%)，與安慰劑相似。並無充分資料足以和其他有效治療進行直接比較，而其他疼痛疾病則僅有第三級證據。 作者結論: 並未發現確實無偏差的頂級證據。可能具有重要殘餘偏差 (residual bias) 的第二級證據顯示，使用1200 mg以上劑量的gabapentin，可有效治療罹患某些疼痛性神經病變痛疾病的部分患者。疼痛強度至少降低50%的結果，被患者視為有效的治療結果，但必須能對睡眠不受干擾、疲倦和沮喪，以及生活品質、功能和工作產生重大的有利作用，才能達到此種程度的疼痛緩解效果。gabapentin治療組約有35%的患者，可達到此種疼痛緩解程度，相較之下安慰劑組患者則有21%的患者，疼痛程度至少降低50%。接受gabapentin治療的患者中，有一半以上的人疼痛並未得到滿意的緩解。不同的神經病變性疼痛疾病，可能會產生不同的結果，而且除了帶狀皰疹後神經痛、會疼痛的糖尿病性神經病變和纖維肌痛以外，關於gabapentin治療神經病變性疼痛疾病的證據，數量也非常有限。gabapentin的止痛效果，與帶狀皰疹後神經痛和會疼痛的糖尿病性神經病變的其他藥物治療一致。 譯註: 翻譯者：臺北醫學大學實證醫學研究中心 本翻譯計畫由衛生福利部補助經費，臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。