Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults

INTRODUÇÃO: Esta revisão é uma atualização de uma revisão publicada em 2011, que era também uma grande atualização de revisões anteriores publicadas em 2005 e 2000, investigando os efeitos da gabapentina na dor neuropática crônica (dor devida a lesões nos nervos). Drogas antiepilépticas são usadas para controlar a dor neuropática crônica e a fibromialgia. OBJETIVOS: Avaliar a eficácia analgésica e os efeitos adversos da gabapentina para o tratamento da dor neuropática crônica e da fibromialgia. MÉTODOS DE BUSCA: Identificamos ensaios clínicos randomizados sobre a gabapentina em dor crônica neuropática ou fibromialgia nas bases MEDLINE (1966 a março de 2014), EMBASE (1980 a 2014, semana 10) e CENTRAL (na Cochrane Library, Issue 3 de 10, 2014). Procuramos na internet e na plataforma de registro de ensaios clínicos Clinicaltrials.gov por relatos de ensaios clínicos e resumos de estudos publicados ou não. As buscas foram originalmente feitas em 2011 e a data da busca mais recente foi 17 de março de 2014. CRITÉRIO DE SELEÇÃO: Incluímos estudos randomizados, duplo-cegos que apresentavam os efeitos analgésicos e adversos da gabapentina para dor neuropática ou fibromialgia nos quais a avaliação da intensidade da dor e/ou alívio da dor foi feita usando escalas validadas. Os participantes eram adultos. COLETA DOS DADOS E ANÁLISES: Três revisores, de forma independente, extraíram os dados de eficácia e efeitos adversos, avaliaram a qualidalidade dos estudos e calcularam o risco de viés. Foram realizadas análises utilizando três níveis de evidência. No primeiro nível, utilizamos evidências a partir de dados de estudos com a melhor qualidade e sujeitos ao menor risco de viés, isto é: desfechos equivalentes a uma redução substancial da intensidade da dor, análise por intenção de tratar sem imputação para os participantes desistentes, pelo menos 200 participantes na comparação, 8 a 12 semanas de duração e ensaio clínico com desenho paralelo. No segundo nível, examinamos evidências de estudos que não conseguiram cumprir um ou mais desses critérios e foram considerados como tendo algum risco de viés, mas com números adequados na comparação. Por fim, num terceiro nível, trabalhamos a partir de dados de estudos com poucos participantes e que foram considerados como tendo alta probabilidade de viés ou que usaram desfechos de relevância clínica limitada, ou ambas as situações.Para medir a eficácia da intervenção, calculamos o número necessário para tratar para promover benefício (NNT), focando em pelo menos 50% de redução da dor. Também consideramos as definições de benefício pelo menos moderado ou substancial conforme definido pelo IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). Quanto aos efeitos adversos, calculamos o número necessário para tratar para causar dano (NNH) e para abandono. O modelo de efeito fixo foi usado nas metanálises. Enfatizamos as diferenças entre as condições agora definidas como dor neuropática e outras condições, tais como dor mastigatória, dor complexa regional, síndrome tipo 1 (CRPS-1) e fibromialgia. PRINCIPAIS RESULTADOS: Sete novos estudos com 1.919 participantes foram incluídos. Outra publicação (147 participantes) apresentou resultados de um estudo já incluído, mas que anteriormente não tinha dados que pudessem ser usados. Um estudo adicional (170 participantes) usou uma formulação experimental de gabapentina intratecal. Trinta e sete estudos (com 5.633 participantes) examinaram o uso da gabapentina oral em doses diárias de 1.200 mg ou mais em 12 condições de dor crônica; 84% dos participantes faziam parte de estudos sobre neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa e dor neuropática mista. Não encontramos evidência do primeiro nível de qualidade.De acordo com evidência de segundo nível para o desfecho redução de pelo menos 50% na intensidade da dor (considerado importante pelos pacientes com dor crônica), a gabapentina é significativamente melhor que placebo na neuralgia pós-herpética (34% com gabapentina versus 21% com placebo; NNT 8,0; intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 6,0 a 12,0) e na neuropatia diabética dolorosa (38% versus 21%, NNT 5,9; 95% CI de 4,6 a 8,3). Não havia informação suficiente para que se pudesse chegar a conclusões confiáveis sobre outras condições dolorosas. Nâo encontramos diferença evidente entre as formulações padrão de gabapentina e as formulações recentemente lançadas (de liberação enteral prolongada) ou entre diferentes doses de gabapentina.A ocorrência de eventos adversos foi significativamente maior com a gabapentina. Pessoas tomando gabapentina podem esperar ter pelo menos um efeito adverso em 62% dos casos, desistir de participar do estudo por causa de um evento adverso (11%), ter tontura (19%), sonolência (14%), edema periférico (7%) e distúrbios da marcha (9%). Os eventos adversos graves ocorreram em 3% dos participantes que tomavam gabapentina e não foram mais comuns do que com placebo.Os dados foram insuficientes para que se pudesse fazer comparações diretas com outros tratamentos ativos. Havia somente evidência de terceiro nível para outras condições dolorosas. CONCLUSÃO DOS AUTORES: Não encontramos evidência de primeiro nível que fosse totalmente livre de viés. Evidência de segundo nível, com viés residual potencialmente importante, mostrou que gabapentina em doses de 1.200 mg ou mais foi eficaz para alguns pacientes com condições neuropáticas dolorosas. A redução de pelo menos 50% na intensidade da dor é vista como um desfecho útil pelos pacientes. Esse nível de alívio da dor é associado com efeitos benéficos importantes na redução dos distúrbios do sono, da fadiga e da depressão, assim como melhora na qualidade de vida, função e trabalho. Cerca de 35% dos pacientes conseguiram atingir esse nível de alívio da dor com a gabapentina, comparados com 21% dos pacientes que receberam placebo. Mais da metade das pessoas tratadas com gabapentina não vai conseguir ter alívio satisfatório da dor. Os resultados podem variar em diferentes tipos de dor neuropática. Existe pouquíssima evidência sobre o efeito da gabapentina para fibromialgia e para outros tipos de dores neuropáticas além da neuralgia pós-herpética e da neuropatia diabética dolorosa.Os níveis de eficácia da gabapentina são semelhantes àqueles de outros tratamentos medicamentosos para neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética dolorosa. NOTAS DE TRADUÇÃO: Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Arnaldo Alves da Silva e Patricia Logullo).