The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians

ANTECEDENTES: El uso de los programas de pago combinados en la atención primaria, incluido el uso de incentivos económicos para premiar directamente el “rendimiento” y la “calidad” está aumentando en algunos de países. Hay muchos ejemplos en los EE.UU., y el Quality and Outcomes Framework (Marco de Calidad y Resultados) (QoF) para los médicos generales (MG) en el Reino Unido es un ejemplo de una reforma importante para todo el sistema. A pesar de la popularidad de estos esquemas, actualmente hay pruebas poco rigurosas de su éxito en la mejoría de la calidad de la asistencia sanitaria primaria, o de si un enfoque de este tipo es coste-efectivo en relación con otras formas de mejorar la calidad de la atención. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cambios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de la atención prestada por los médicos de atención primaria (MAP) e identificar: i) los diferentes tipos de incentivos económicos que han mejorado la calidad; ii) las características de las poblaciones de pacientes para los que la calidad de la atención ha sido mejorada mediante incentivos económicos; y iii) las características de los MAP que han respondido a los incentivos económicos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR) (Cochrane Library), MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT y en ECONLIT. También se realizaron búsquedas en las recopilaciones de documentos de trabajo de economía y de economía sanitaria en Internet. Finalmente, se identificaron estudios a través de las listas de referencias de artículos recuperados, los sitios web de las organizaciones importantes y a partir del contacto directo con los autores importantes en el área. Se incluyeron los artículos si fueron publicados desde el año 2000 hasta agosto 2009. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs), estudios controlados de tipo antes y después (CAD) y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaran el impacto de diferentes intervenciones económicas sobre la calidad de la atención proporcionada por los médicos de atención sanitaria primaria (MAP). La calidad de la atención se definió como las medidas de resultado informadas por el paciente, los comportamientos clínicos, y las medidas clínicas y fisiológicas intermedias. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio de forma independiente, en colaboración con otros dos revisores cuando había desacuerdo. Para cada estudio incluido se informaron los tamaños del efecto y los intervalos de confianza calculados. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron siete estudios en esta revisión. Tres de los estudios evaluaron las pagos por objetivos de único nivel, uno examinó los honorarios fijos por paciente que lograra una medida de resultado específica, un estudio evaluó los pagos basados en la clasificación relativa del rendimiento de los grupos de médicos (pago basado en competencias), un estudio examinó una combinación de pagos basados en competencias y pagos por nivel y un estudio evaluó el cambio de un programa combinado de pago a un salario. Tres ECAs por grupos examinaron el abandono del hábito de fumar; un estudio CAD examinó la evaluación de los pacientes de la calidad de la atención; un estudio CAD examinó la detección cervical, la mamografía de detección y la HbA1c; un estudio STI se centró en cuatro resultados relacionados con la diabetes; y un estudio controlado STI (un diseño de diferencias en diferencias) examinó la detección cervical, la mamografía de detección, la HbA1c, la inmunización en la infancia, la detección de la clamidia y la medicación apropiada para el asma. Seis de los siete estudios revelaron efectos positivos aunque moderados sobre la calidad de la atención para algunas medidas de resultado primarias, pero no para todas. Un estudio no encontró ningún efecto sobre la calidad de la atención. El diseño de estudio deficiente dio lugar a un riesgo de sesgo considerable en la mayoría de los estudios. En particular, ninguno de los estudios consideró las cuestiones del sesgo de selección como resultado de la posibilidad de los médicos de atención primaria de ser seleccionados para la inclusión o exclusión de los planes de incentivos o del plan de salud. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El uso de incentivos económicos para premiar a los MAP por la mejoría en la calidad de los servicios de asistencia sanitaria primaria está en aumento. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos económicos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria primaria. La ejecución debe proseguir con cuidado y los planes de incentivos deben estar diseñados más cuidadosamente antes de su ejecución. Además de basar el diseño de incentivos más en la teoría, existe una abundante bibliografía que trata las experiencias con estos programas la cual puede usarse para extraer algunas enseñanzas que pueden aprenderse y que podrían usarse para influir o modificar el diseño de los planes de incentivos. Deben utilizarse diseños de estudio más rigurosos para representar la selección de médicos para la inclusión en los planes de incentivos. Debe considerarse el uso de las técnicas variables instrumentales para ayudar con la identificación de los efectos de tratamiento en presencia de sesgo de selección y otras fuentes de heterogeneidad no observada. En los ensayos con asignación aleatoria, la atención debe interpretarse mediante la unidad de análisis correcta y debe prestarse más atención al cegamiento. Los estudios también deben examinar las consecuencias potenciales no intencionales de los planes de incentivos mediante una base teórica más fuerte, incluyendo una gama más amplia de resultados, y realizando un análisis de subgrupos más extensivo. Los estudios deben describir de un modo más consistente i) el tipo de programa de pago al inicio o en el grupo de control, ii) cómo se usaron los pagos a los grupos de médicos y cómo se distribuyeron dentro de los grupos, y iii) el tamaño de los pagos nuevos como un porcentaje de los ingresos totales. También se necesita investigación adicional que compare los costes y los efectos relativos de los incentivos económicos con otras intervenciones para el cambio conductual.