Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes

CONTEXTE: L'étiologie de l'accouchement prématuré est complexe et il existe des preuves indiquant que l'infection subclinique de l'appareil génital influence le travail prématuré chez certaines femmes, mais le rôle d'un traitement antibiotique prophylactique dans la prise en charge du travail prématuré est controversé. Du fait que la rupture des membranes est un facteur important dans la progression du travail prématuré, il est important de voir si l'administration systématique d'antibiotiques, avant la rupture des membranes, apporte un quelconque effet bénéfique ou néfaste. OBJECTIFS: Évaluer les effets de l'antibioprophylaxie chez les femmes en travail prématuré à membranes intactes sur des critères de jugement maternels et néonatals. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 31 août 2013). CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais randomisés qui comparaient le traitement antibiotique au placebo ou à l'absence de traitement pour les femmes en travail prématuré (entre 20 et 36 semaines de gestation) et à membranes intactes. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des essais et ont entrepris l'évaluation de la qualité et l'extraction des données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Les résultats sont présentés sous forme de risque relatif (RR) pour les données catégorielles et la différence moyenne (DM) pour les données mesurées sur une échelle continue avec leurs intervalles de confiance respectifs (IC) à 95 %. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NSTb) et le nombre de sujets à traiter pour nuire (NNN) ont été calculé lorsque cela était approprié. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Dans cette mise à jour (2013), avec l'ajout de trois essais (305 femmes), le grand essai ORACLE II 2001 continue à dominer les résultats de cette revue. Cette revue inclut à présent un total de 14 études randomisant 7837 femmes. Aucune différence significative n'a été observée concernant la mortalité périnatale ou la mortalité du nourrisson pour les nourrissons nés de femmes assignées à des antibiotiques prophylactiques par rapport à une absence d'antibiotiques. Cependant, une augmentation des décès néonataux a été observée pour les nourrissons nés de femmes recevant des antibiotiques prophylactiques par rapport au placebo (RR = 1,57, IC à 95 % 1,03 à 2,40 ; NNN 149, IC à 95 % 2500 à 61). Aucune réduction de l'accouchement prématuré ou d'autres critères de jugement cliniquement importants à court terme pour le nourrisson n'a été démontrée.Les critères de jugement à long terme concernant les enfants à l'âge de sept ans étaient disponibles pour les nourrissons au Royaume-Uni impliqués dans l'essai ORACLE II. Comparant un antibiotique, quel qu'il fut; à un placebo, une augmentation minime non statistiquement significative a été retrouvée pour les déficiences fonctionnelles (RR 1,10, IC à 95 % 0,99 à 1,23) et pour la paralysie cérébrale (PC) (RR 1,82, IC à 95 % 0,99 à 3,34). Dans l'analyse en sous-groupe, la paralysie cérébrale était statistiquement significativement plus fréquente pour les nourrissons nés de femmes assignées aux macrolides et aux bêta-lactamines combinés par rapport à un placebo (RR 2,83, IC à 95 % 1,02 à 7,88 ; NNN 35, IC à 95 % 333 à 9).De plus, on a montré que l'exposition à un antibiotique macrolide (y compris l'érythromycine seule ou l'érythromycine plus l'association amoxicilline/acide clavulanique) versus aucun antibiotique macrolide (y compris un placebo et l'association amoxicilline/acide clavulanique seul) augmentait la mortalité néonatale (RR 1,52, IC à 95 % 1,05 à 2,19 ; NNN 139, IC à 95 % 1429 à 61), les déficiences fonctionnelles (RR 1,11, IC à 95 % 1,01 à 1,20 ; NNN 24, IC à 95 % 263 à 13) et la PC (RR 1,90, IC à 95 % 1,20 à 3,01 ; NNN 64, IC à 95 % 286 à 29). L'exposition à une bêta-lactamine (bêta-lactamine seule ou en combinaison avec des antibiotiques macrolides) versus l'absence de bêta-lactamine résultait en davantage de décès néonataux (RR 1,51, IC à 95 % 1,06 à 2,15 ; NNN 143, IC à 95 % 1250 à 63) et de PC (RR 1,67, IC à 95 % 1,06 à 2,61 ; NNN 79, IC à 95 % 909 à 33), mais aucune différence n'a été observée pour les déficiences fonctionnelles.L'infection maternelle était réduite avec l'utilisation de tout antibiotique prophylactique par rapport à un placebo (RR 0,74, IC à 95 % 0,63 à 0,86 ; NST de 34, IC à 95 % 24 à 63) et de toute bêta-lactamine par rapport à un antibiotique non bêta-lactamine (RR 0,80, IC à 95 % 0,69 à 0,92 ; NST de 47, IC à 95 % 31 à 119). Cependant, ce résultat doit être interprété avec précaution en raison de la possibilité de biais montrée par l'asymétrie du graphique en entonnoir. Toute bêta-lactamine par rapport à l'absence de bêta-lactamine a été associée à une augmentation des réactions indésirables chez la mère (RR 1,61, IC à 95 % 1,02 à 2,54 ; NNN 17, IC à 95 % 526 à 7). CONCLUSIONS DES AUTEURS: Cette revue n'a pas démontré de bénéfice en termes de résultats néonataux importants avec l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour les femmes en travail prématuré à membranes intactes, bien que l'infection maternelle puisse être réduite. La constatation d'effets délétères à court et à plus long terme pour les enfants des mères exposées aux antibiotiques est préoccupante. Les preuves sont contre l'administration systématique d'antibiotiques aux femmes en travail prématuré à membranes intactes en l'absence de signes avérés d'infection.D'autres recherches sont nécessaires afin de développer des marqueurs sensibles de l'infection subclinique chez les femmes en travail prématuré à membranes intactes, car c'est un groupe qui pourrait bénéficier de futures nouvelles interventions, notamment de nouvelles modalités de traitement antibiotique. Les résultats de cette revue soulignent la nécessité de futurs essais dans le domaine de l'accouchement prématuré pour inclure l'évaluation des résultats du développement neurologique à long terme.