Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia ‐ an overview of Cochrane reviews

ANTECEDENTES: Los fármacos antiepilépticos se han utilizado para tratar diferentes tipos de dolor neuropático y a veces la fibromialgia. La comprensión de las normas de calidad de los ensayos del dolor crónico ha mejorado y se han incluido nuevas fuentes de sesgo potencial. Las revisiones Cochrane individuales que utilizan estas nuevas normas han evaluado los fármacos antiepilépticos individuales. Una revisión anterior de este grupo, originalmente publicada en 1998, se tituló “Anticonvulsivos para el dolor agudo y crónico”. Este resumen ahora cubre el aspecto del dolor neuropático de la revisión original, que se retiró en 2009. OBJETIVOS: Proporcionar un resumen de la eficacia analgésica relativa de los fármacos antiepilépticos que se han comparado con placebo en pacientes con dolor neuropático y fibromialgia, e informar sobre los eventos adversos asociados con su uso. MÉTODOS: Se incluyeron revisiones publicadas en Cochrane Database of Systematic Reviews hasta agosto de 2013 (número 7). Se extrajo información de cada revisión sobre las medidas de eficacia y los efectos perjudiciales, y los detalles metodológicos en cuanto al número de participantes, la duración de los estudios y los métodos de imputación utilizados, para juzgar los sesgos potenciales en los datos disponibles. Se analizaron los datos de eficacia para cada trastorno doloroso en tres niveles, de acuerdo al resultado y la ausencia de fuentes conocidas de sesgo. El primer nivel reunió las mejores normas actuales - reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor desde el inicio (o su equivalente), sin el uso de la última observación considerada (LOCF, por sus siglas en inglés) para los abandonos, un análisis por intención de tratar (ITT), en estudios de grupos paralelos con al menos 200 participantes y una duración de ocho semanas o más. El segundo nivel utilizó los datos de al menos 200 participantes que no reunían una o más de las condiciones anteriores. El tercer nivel de pruebas se relacionó con los datos de menos de 200 participantes, o con varios problemas metodológicos importantes que limitaran la interpretación. RESULTADOS PRINCIPALES: Ningún estudio presentó resultados del nivel más alto. Sólo para la gabapentina y la pregabalina se encontraron pruebas de segundo nivel razonablemente convincentes sobre la eficacia en la neuropatía diabética dolorosa y la neuralgia posherpética. Además, para la pregabalina, se encontraron pruebas de su eficacia en el dolor neuropático central y la fibromialgia. Las estimaciones puntuales de los números necesarios a tratar para lograr un efecto beneficioso adicional (NNT) estuvieron en el rango de 4 a 10 para el resultado importante de la reducción de al menos un 50% o más en la intensidad del dolor desde el inicio. Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas (clonazepam, fenitoína), hubo tan pocas pruebas que no permitieron emitir una opinión sensata acerca de la eficacia (ácido valproico), pruebas de calidad baja con probabilidad de estar sujetas a varios sesgos que sobrestiman la eficacia (carbamazepina), o pruebas de calidad razonable que indican poco o ningún efecto (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato). La lacosamida registró una superioridad estadística tan insignificante sobre el placebo que fue poco fiable establecer la conclusión de que tuvo eficacia cuando hubo posibilidades de sesgo apreciable. Cualquier beneficio del tratamiento estuvo acompañado de un alto riesgo de eventos adversos y retiros debido a los eventos adversos, aunque no se observó un aumento significativo de los eventos adversos graves, excepto con oxcarbazepina. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las pruebas de ensayos clínicos apoyaron la administración sólo de gabapentina y pregabalina para algunos trastornos de dolor neuropático (neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética y dolor neuropático central) y la fibromialgia. Sólo una minoría de los pacientes logró un alivio del dolor aceptablemente bueno con alguno de los fármacos, aunque se sabe que la calidad de vida y la función mejoraron notablemente con el resultado de una reducción de al menos un 50% en la intensidad del dolor. Para otros fármacos antiepilépticos no hubo pruebas, las pruebas fueron insuficientes o hubo pruebas de una falta de efecto; lo anterior incluyó la carbamazepina. Las pruebas de la práctica clínica y la experiencia indican que algunos pacientes pueden lograr buenos resultados con antiepilépticos diferentes a la gabapentina o la pregabalina. No hay pruebas sólidas para responder las preguntas pragmáticas importantes acerca de qué pacientes deben recibir qué fármaco, y en qué orden deben administrarse los fármacos. Existe un programa de investigación sobre la efectividad clínica para aportar pruebas acerca de las estrategias en lugar de las intervenciones, para producir los mejores resultados globales en una población, en el periodo de tiempo más corto y al costo más bajo para los profesionales sanitarios.