Medical treatments for incomplete miscarriage.

CONTEXTE: Une fausse couche survient dans 10 % à 15 % des grossesses. Le traitement traditionnel, après une fausse couche, est la chirurgie permettant de retirer tous les tissus issus du placenta de l'utérus (« l'évacuation de l'utérus »). Cependant, les traitements médicaux, ou une prise en charge expectative (absence de traitement), peuvent également être efficaces, sûrs et acceptables. OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'acceptabilité d'un traitement médical pour les fausses couches incomplètes (avant 24 semaines). STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la Grossesse et la Naissance (le 13 mai 2016) et dans les références bibliographiques des articles identifiés. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant un traitement médical à la prise en charge expectative, à la chirurgie, ou encore à d'autres méthodes de traitement médical. Nous avons exclu les essais quasi-randomisés. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études à inclure, évalué le risque de biais, et extrait les données. La saisie des données a été vérifiée. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 24 études (5577 femmes). Il n'y avait pas d'essais spécifiquement ciblés sur le traitement des fausses couches après 13 semaines de gestation.Trois essais portant sur 335 femmes ont comparé le traitement par misoprostol (administré par voie vaginale) à la prise en charge expectative. Il n'y avait aucune différence quant aux fausses couches complétées (risque relatif moyen (RR) 1,23, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,72 à 2,10 ; 2 études, 150 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), ou quant à la nécessité d'une évacuation chirurgicale (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Par rapport aux interventions chirurgicales non-planifiées, nous n'avons pas identifié de différence entre le misoprostol et la prise en charge expectative (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité).Seize essais portant sur 4044 femmes ont comparé le misoprostol (dans 7 études administré par voie orale, dans 6 études par voie vaginale, dans 2 études par voie sublinguale, et dans 1 étude par voies combinées orale + vaginale) à l'évacuation chirurgicale. Il y avait une légère réduction de l'incidence des fausses couches complétées avec le misoprostol (RR moyen 0,96, IC à 95 % 0,94 à 0,98 ; 15 études, 3862 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais avec un taux de réussite élevé pour les deux méthodes. Dans l'ensemble, il y avait moins d'évacuations chirurgicales avec le misoprostol (RR moyen 0,05, IC à 95 % 0,02 à 0,11 ; 13 études, 3070 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais davantage d'interventions imprévues (RR moyen 5,03, IC à 95 % 2,71 à 9,35 ; 11 études, 2690 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Les nausées étaient plus fréquentes avec le misoprostol (RR moyen 2,50, IC à 95 % 1,53 à 4,09 ; 11 études, 3015 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Nous n'avons identifié aucune différence en termes de satisfaction des femmes entre le misoprostol et la chirurgie (RR moyen 1,00, IC à 95 % 0,99 à 1,00 ; 9 études, 3349 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne). Davantage de femmes ont eu des vomissements et des diarrhées avec le misoprostol par rapport à la chirurgie (vomissements : RR moyen 1,97, IC à 95 % 1,36 à 2,85 ; 10 études, 2977 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité modérée ; diarrhées : RR moyen 4,82, IC à 95 % 1,09 à 21,32 ; 4 études, 757 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne).Cinq essais comparaient différentes voies d'administration, différents dosages ou encore modifiaient à la fois la voie d'administration et le dosage du misoprostol. Il n'y avait aucune preuve claire indiquant qu'un schéma posologique était supérieur à un autre.Des preuves limitées suggèrent que les femmes semblaient globalement satisfaites de leurs soins. Un suivi à long terme issu d'une étude incluse n'a identifié aucune différence en termes de fertilité ultérieure entre les trois approches. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Les preuves disponibles suggèrent que le traitement médical, avec le misoprostol, et la prise en charge expectative sont des alternatives acceptables à l'évacuation chirurgicale de routine en fonction de la disponibilité des ressources des services de santé pour ces trois approches. D'autres études, comprenant notamment un suivi à long terme, sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Il est urgent de réaliser des études sur les femmes qui réalisent une fausse couche à plus de 13 semaines de gestation. NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France