Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.

OBJETIVO: fornecer uma atualização para o "Diretrizes Sobrevivendo à Sepse campanha para a gestão de sepse grave e choque séptico", publicado pela última vez em 2008. PROJETO: Uma comissão de consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações internacionais foi convocada. Grupos nominais foram montados em encontros internacionais importantes (para os membros da comissão presentes na conferência). Um conflito formal da política de juros foi desenvolvido no início do processo e aplicada por toda parte. Todo o processo foi conduzido diretrizes independente de qualquer financiamento da indústria. Uma reunião autônoma foi realizada para todos os chefes de subgrupos, co-e vice-presidentes, e os indivíduos selecionados. Teleconferências e discussão eletrônico baseado entre os subgrupos e entre toda a comissão serviu como uma parte integrante do desenvolvimento. MÉTODOS: Os autores foram aconselhados a seguir os princípios da hierarquização das recomendações de Avaliação, desenvolvimento e avaliação de sistemas (GRADE) para orientar a avaliação da qualidade da evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força de recomendações forte (1) ou fraco (2). As potenciais desvantagens de fazer recomendações fortes na presença de evidências de baixa qualidade foram enfatizados. Algumas recomendações foram ungraded (UG). Recomendações foram classificadas em três grupos: 1) aqueles que visam directamente sepse grave, 2) aquelas voltadas para o cuidado geral do paciente criticamente doente e considerada alta prioridade na sepse grave, e 3) Considerações pediátricas. RESULTADOS: Principais recomendações e sugestões, listados por categoria, incluem: reanimação precoce quantitativa do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o reconhecimento (1C); hemoculturas antes de antibioticoterapia (1C); exames de imagem realizados prontamente para confirmar uma fonte potencial de infecção (UG); administração de antimicrobianos de amplo espectro terapia dentro de 1 hora de reconhecimento de choque séptico (1B) e sepse grave sem choque séptico (1C) como o objetivo da terapia; reavaliação da terapia antimicrobiana diariamente para de-escalada, quando for o caso (1B), controle de fonte de infecção com atenção para o balanço de riscos e benefícios do método escolhido dentro de 12 horas de diagnóstico (1C); reposição volêmica inicial com cristalóide (1B) e consideração da adição de albumina em pacientes que continuam a exigir quantidades substanciais de cristalóide para manter a pressão arterial média adequada (2C) e evitar formulações Hetastarch (1c); desafio fluido inicial em pacientes com hipoperfusão tecidual induzida por sepse e suspeita de hipovolemia para alcançar um mínimo de 30 ml / kg de cristalóide ( Pode ser necessária a administração mais rápida e uma maior quantidade de fluido, em alguns pacientes) (1C); fluido técnica desafio continuada enquanto melhoria hemodinâmica, como base tanto variáveis ​​dinâmicas ou estáticas (UG); norepinefrina como o vasopressor de primeira escolha para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg (1B); epinefrina, quando um agente adicional é necessária para manter uma pressão arterial adequada (2B); vasopressina (0,03 L / min) pode ser adicionado a norepinefrina ou a aumentar a pressão arterial média ao alvo ou para diminuir dose de norepinefrina, mas não deve ser utilizado como o vasopressor inicial (UG); dopamina não é recomendada excepto em circunstâncias altamente seleccionados (2C); dobutamina administrado ou adicionado a vasopressora na presença de: a) disfunção do miocárdio, tal como sugerido por elevadas pressões de enchimento cardíaco e de baixo débito cardíaco, ou b) sinais de hipoperfusão em curso, apesar de atingir volume intravascular adequado e pressão arterial média adequada (1C), evitando o uso de hidrocortisona intravenosa em pacientes com choque séptico do adulto, se a fluidoterapia adequada e terapia vasopressora são capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica ( 2C); alvo de hemoglobina de 7-9 g / dL na ausência de hipoperfusão tecidual, doença arterial coronariana isquêmica ou hemorragia aguda (1B); baixo volume corrente (1A) e limitação da pressão de platô inspiratória (1B) para a aflição respiratória aguda síndrome (ARDS); aplicação de pelo menos uma quantidade mínima de pressão expiratória final positiva (PEEP) na SARA (1B), maior ao invés de menor nível de PEEP em pacientes com SARA moderada ou grave induzida pela sepse (2C); manobras de recrutamento em pacientes com sepse grave hipoxemia refratária devido a ARDS (2C); posição prona na SDRA induzida por sepse pacientes com relação PaO2/FiO2 de ≤ 100 mm Hg em instalações que têm experiência com tais práticas (2C); cabeça-de-cama elevação em pacientes sob ventilação mecânica, a menos que contra-indicada (1B); uma estratégia fluido conservador para pacientes com SARA estabelecidas que não têm evidência de hipoperfusão tecidual (1C); protocolos para desmame e sedação (1A); minimizando o uso de qualquer sedação bolus intermitente ou contínua infusão sedação alvo endpoints titulação específicas (1B); prevenção de bloqueadores neuromusculares, se possível no paciente séptico sem SARA (1C); um curso curto de bloqueador neuromuscular (não mais do que 48 horas) para os pacientes com SDRA precoce e uma PaO2/FiO2 < 150 milímetros de Hg (2C); uma abordagem protocolizado a gestão de glucose no sangue quando se inicia a administração de insulina dois níveis de glicose no sangue consecutivos forem> 180 mg / dL, tendo como alvo uma glucose no sangue superior ≤ 180 mg / dL (1A); equivalência de contínua veno-venosa hemofiltração ou hemodiálise intermitente (2B); profilaxia de trombose venosa profunda (1B), uso de profilaxia de úlcera de estresse para prevenir hemorragia digestiva alta em pacientes com fatores de risco de sangramento (1B); oral ou enteral (se necessário) mamadas, conforme tolerado, em vez do que qualquer um jejum completo ou prestação de somente glicose intravenosa nas primeiras 48 horas após o diagnóstico de sepse grave / choque séptico (2C), e abordando metas de atendimento, incluindo planos de tratamento e de fim de vida de planejamento (conforme o caso) (1B ), tão cedo quanto possível, mas dentro de 72 horas de unidade de internação de cuidados intensivos (2C). Recomendações específicas para sepse grave pediátrica incluem: terapia com oxigênio máscara de rosto, alta nasal fluxo cânula de oxigênio, ou PEEP contínua nasofaríngea na presença de desconforto respiratório e hipoxemia (2C), o uso de exame físico endpoints terapêuticas, tais como enchimento capilar (2C); para choque séptico associado à hipovolemia, o uso de cristalóides ou albumina para entregar um bolo de 20 ml / kg de cristalóide (ou equivalente albumina) mais de 5 a 10 minutos (2C), uso mais comum de inotrópicos e vasodilatadores para baixo séptico débito cardíaco choque associado à resistência vascular sistêmica elevada (2C), e uso de hidrocortisona somente em crianças com suspeita ou confirmação de "absoluto" 'insuficiência adrenal (2C). CONCLUSÕES: acordo Strong existia entre um grande grupo de especialistas internacionais em relação a muitos de nível 1 recomendações para o melhor atendimento dos pacientes com sepse grave. Embora um número significativo de aspectos dos cuidados com o apoio relativamente fraco, recomendações baseadas em evidências sobre a gestão aguda da sepse e choque séptico são a base de melhores resultados para este importante grupo de pacientes criticamente enfermos.