Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic brain injury

ANTECEDENTES: El traumatismo encéfalo craneano (TEC) es un problema de salud frecuente con un efecto significativo sobre la calidad de vida. Cada año en los EE.UU. aproximadamente el 0,56% de la población sufre un TEC, con una tasa de mortalidad de alrededor del 40% para las lesiones graves. Esto representa una gran proporción de las muertes en adultos jóvenes. En los EE.UU., el 2% de la población vive con discapacidad a largo plazo después de un TEC. Las principales causas son los accidentes automovilísticos, caídas y violencia (incluyendo intentos de suicidio). La oxigenoterapia hiperbárica (OTHB) es la administración terapéutica de oxígeno al 100% a presiones ambientales superiores a una atmósfera absoluta (ATA). Esta consiste en colocar al paciente en un contenedor herméticamente cerrado, aumentando la presión dentro de este, y administrar oxígeno al 100% para respirar. De esta manera, es posible suministrar una mayor presión parcial de oxígeno a los tejidos. La OTHB puede mejorar el suministro de oxígeno al cerebro lesionado, reducir la inflamación asociada a los niveles bajos de oxígeno y reducir el volumen de cerebro que en el largo plazo se perderá. Por lo tanto, es posible que la adición de OTHB al régimen estándar de cuidados intensivos pueda reducir la muerte y discapacidad del paciente. Sin embargo, una preocupación para los pacientes y sus familias es que el uso de la OTHB pueda resultar en la prevención de la muerte de un paciente sólo para dejarlo en estado vegetativo, dependiente por completo de los cuidados médicos. También hay algunos posibles efectos adversos de la terapia, incluyendo el daño a los oídos, los senos paranasales y los pulmones debido a los efectos de la presión y la toxicidad por oxígeno, por lo que los beneficios y riesgos de la terapia deben ser cuidadosamente evaluados. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la OTHB complementaria para el tratamiento complementario del traumatismo encéfalo craneano. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y las bases de datos electrónicas DORCTHIM. También se realizó una revisión de las listas de referencias de artículos elegibles, búsquedas manuales en revistas relevantes y se contactaron investigadores. Todas las búsquedas se actualizaron hasta marzo de 2012. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Estudios aleatorizados comparando el efecto de los esquemas terapéuticos que incluyeron OTHB con aquellos que no lo hicieron, para personas con traumatismo encéfalo craneano. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron siete estudios en esta revisión, con 571 personas (285 receptores de OTHB y 286 en el grupo control). Los resultados de dos estudios indican que el uso de la OTHB produce una disminución estadísticamente significativa de la proporción de personas con un resultado desfavorable un mes después del tratamiento utilizando la Escala de Resultados de Glasgow (ERG) (riesgo relativo [RR] para los resultados desfavorables con OTHB 0,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,61 a 0,88; P = 0,001). Esta escala de cinco puntos califica el resultado desde uno (muerto) hasta cinco (buena recuperación); un resultado "desfavorable" fue considerado como una calificación de uno, dos o tres. Los datos agrupados del seguimiento final mostraron una reducción significativa en el riesgo de muerte cuando se usó la OTHB (RR 0,69; IC 95% 0,54 a 0,88; P = 0,003) y sugieren que se tendría que tratar a siete pacientes para evitar una muerte extra (número necesario a tratar [NNT] 7, IC 95% 4 a 22). Dos ensayos indicaron presión intracraneal favorablemente menor en las personas que recibieron OTHB comparado con aquellos en quienes se había llevado a cabo miringotomía. Los resultados de un estudio sugirieron una diferencia de medias (DM) con miringotomía de -8,2 mmHg (IC 95% -14,7 a -1,7 mmHg; P= 0,01). La Escala de Coma de Glasgow (ECG) cuenta con un total de 15 puntos, y dos ensayos pequeños reportaron una mejoría significativa de la ECG para los pacientes tratados con OTHB (DM 2,68 puntos, IC 95% 1,84 a 3,52; P <0,0001), aunque estos dos ensayos mostraron una heterogeneidad considerable (I²= 83%). Dos estudios informaron una incidencia de 13% de deterioro pulmonar significativo en el grupo de OTHB versus 0% en el grupo que no recibió OTHB (P = 0,007). En general, los estudios fueron pequeños y tenían un riesgo significativo de sesgo. Ninguno describió procedimientos adecuados de asignación al azar u ocultación de la asignación, y ninguno de los pacientes o el personal tratante fueron ciegos al tratamiento. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Mientras que la adición de OTHB puede reducir el riesgo de muerte y mejorar el puntaje final en la Escala de Coma de Glasgow en las personas con un TEC, hay poca evidencia de que los supervivientes tengan un buen pronóstico. La mejora de 2,68 puntos en la Escala de Coma de Glasgow es difícil de interpretar. Esta escala va de tres (en estado de coma profundo y no respondedor) a 15 (completamente consciente), y la importancia clínica de una mejoría de aproximadamente tres puntos puede variar dramáticamente dependiendo del valor inicial (por ejemplo, un aumento de 12 a 15 representaría un beneficio clínico importante, pero una mejora de tres a seis dejaría al paciente con un deterioro severo y altamente dependiente). La aplicación regular de OTHB a estos pacientes no se puede justificar a partir de esta revisión. Dado el pequeño número de pacientes, las dificultades metodológicas de los ensayos incluidos y la información deficiente, los resultados deben ser interpretados con cautela. Un ensayo de potencia apropiada y de alto rigor metodológico es necesario para definir qué pacientes, si es que los hay, se beneficiarían más de la OTHB.